现学院

现年级专业

学号

拟转学院

拟转专业

拟转班级

拟转入

理由

本人签名：

课程成绩

课程名称

成绩

课程名称

成绩

受资助及奖惩情况

原专业综合表现

辅导员签名：年月日

所在学院

意见

签字、签章：年月日

转入学院意见：

学生部意见：